ANALISIS KASUS PENDING KLAIM SEBAGAI DASAR PERANCANGAN APLIKASI AUDIT KODING INTERNAL DI RUMAH SAKIT
DOI:
https://doi.org/10.54973/jham.v6i1.795Kata Kunci:
BPJS, Casemix, Pending Klaim, WebAbstrak
Pending klaim di rumah sakit berdampak pada terhambatnya arus kas, meningkatnya beban kerja verifikator, serta terganggunya stabilitas operasional dan kualitas layanan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis kasus-kasus pending klaim sebagai dasar dalam perancangan aplikasi audit klaim dirumah sakit. Jenis penelitian yang digunakan dalam penelitian ini adalah penelitian kuantitatif deskriptif yaitu penelitian yang menggunakan angka-angka untuk menggambarkan, menjelaskan, dan menarik kesimpulan dari suatu fenomena. Penelitian dengan metode kuantitatif menggunakan data penelitian berupa angka-angka untuk pengolahan statistik distribusi frekuensi, perhitungan persentase data dan menganalisis kasuskasus pending klaim berdasarkan regulasi BPJS serta aturan pengodean ICD-10 dan ICD-9-CM. Populasi dari penelitian 616 kasus. Sampel pada penelitian ini sejumlah 15 kasus pending klaim yang ditentukan dengan teknik Purposive Sampling. Hasil dari penelitian ini diperoleh Permasalahan utama pending klaim di Rumah Sakit X meliputi kesalahan koding, ketidaklengkapan dokumen pendukung wajib (hasil pemeriksaan, PA, mikrobiologi), dan perbedaan persepsi dengan BPJS, dapat diminimalkan melalui solusi strategis berupa peningkatan ketelitian dalam review dokumen rekam medis dan klaim untuk memastikan kelengkapan, kepatuhan terhadap regulasi (BA, PMK, ICD), serta membangun persamaan persepsi yang kuat antara DPJP dan seluruh verifikator. Penelitian selanjutnya disarankan untuk perancangan prototipe dan aplikasi berbasis web yang sepenuhnya fungsional, sehingga dapat digunakan secara nyata dalam proses audit internal klaim untuk meminimalkan pending klaim di rumah sakit.
Unduhan
Referensi
Azam, I., & Fitri, L. (2021). Efektivitas Penggunaan Aplikasi Audit Koding Internal Terhadap Penurunan Rasio Pending Claim Jaminan Kesehatan Nasional. Jurnal Administrasi Kesehatan Indonesia. Vol 9(4): 301-310.
Kemenkes, RI. (2022). PMK Nomor 24 tentang Rekam Medis. Pemerintah RI, (1), 33.
Kesehatan, J. B. (2024). Peraturan Direktur Utama BPJS Kesehatan Nomor 2 Tahun 2024 tentang Verifikasi Klaim INACBGs. BPJS Kesehatan, Pasal 18.
Kemenkes, R. (2022). PMK Nomor 24 tentang Rekam Medis. Pemerintah RI, (1), 33.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 76 Tahun 2016 tentang Pedoman INA-CBG Dalam Pelaksanaan Jaminan Kesehatan Nasional. Jakarta: Kementerian Kesehatan RI.
Priyanto, N. S. (2023). Sistem Administrasi Klaim BPJS: Prosedur dan Penyelesaian Masalah. Penerbit Salemba, 112.
Purnomo J, Wibowo A. Strategi Peningkatan Akurasi Koding dan Klaim INA-CBG Melalui Sistem Informasi Kesehatan. Jurnal Manajemen Informasi Kesehatan Indonesia. 2023; Vol 11(1): 45-55.
Rahman, N. U. (2025). ANALISIS PENYEBAB KLAIM PENDING RAWAT INAP. JURNAL TEKNOLOGI KONSEPTUAL DESAIN, 2(3025-5368), 380
RI, K. K. (2023). Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 4 Tahun 2023 tentang Standar Pelayanan Jaminan Kesehatan Nasional. Pasal 32.
Rusdi, M., & Yuliani, R. (2020). Hubungan Kelengkapan Pengisian Resume Medis dengan Tingkat Keakuratan Kode Diagnosis pada Klaim INA-CBG. Jurnal Kesehatan Vokasional. Vol 5(1): 12-18.
Sabilla Juliandari, M. F. (2023). ANALISIS JENIS PENDING BERKAS KLAIM RAWAT INAP DI RSUD TEBET. INFOKES : Jurnal Ilmiah Rekam Medis dan Informatika Kesehata, 15(E-ISSN : 2745 – 5629), 50.
Salsabila A, Hidayat R, Susilo. Implementasi Audit Internal Koding Klaim INA-CBG pada Kasus Pending Claim di Rumah Sakit X. Jurnal Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2022; Vol 5(2): 112-120.
Santiasih, W. A., Simanjorang, A., & Satria, B. (2021). ANALISIS PENYEBAB PENDING KLAIM BPJS KESEHATAN RAWAT INAP DI RSUD DR.RM DJOELHAM BINJAI. Journal of Healthcare Technology and Medicine, 7(2615-109), 1381.
Santoso, Y., & Hidayati, L. (2023). Integrasi Kriteria BPJSdalam Sistem Audit Koding Internal untuk Peningkatan Mutu Klaim. Majalah Kedokteran Indonesia, 73(4): 205-212.
Setiawan, D., & Wulandari, R. (2021). Evaluasi Kelengkapan Dokumentasi Medis terhadap Penentuan Kode Diagnosis Utama dan Sekunder Kasus Jaminan Kesehatan Nasional. Jurnal Rekam Medis Indonesia, 4(2): 70-76.
Sugiyanto, V. S. (2025). Analisis Pending Klaim Rawat Inap Di Rumah Sakit Umum Daerah Waikabubak Tahun 2025. SIPORA, 2.
Susanti, A., & Wibowo, S. (2020). Analisis Hubungan Akurasi Koding Diagnosis dan Prosedur dengan Tingkat Keberhasilan Klaim INA-CBG pada Rumah Sakit Tipe C. Jurnal Administrasi Rumah Sakit Indonesia, 6(1): 18-25.
Ulil Amri, A. A., & Nurwahyuni, A. (2024). Analisis Klaim Pending, Verifikasi dan Audit Pascaklaim Jaminan. Jurnal Ekonomi Kesehatan Indonesia, 9 No. 2, 141-142.
Utami, N. P., & Puspitasari, L. (2022). Perancangan Sistem Pendukung Keputusan untuk Verifikasi Koding INACBG Berbasis ICD-10. Jurnal Rekam Medis dan Kesehatan. Vol 8(3): 210- 218.
WHO. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th Revision ICD-10. Geneva: World Health Organization; 2016.
