PERBANDINGAN ANGKA PENDING KLAIM RAWAT JALAN BPJS KESEHATAN BERDASARKAN LIMA KATEGORI PENYEBAB UTAMA: TINJAUAN DATA TIGA BULAN TERAKHIR
DOI:
https://doi.org/10.54973/jham.v7i1.843Kata Kunci:
Klaim BPJS Kesehatan, Casemix, Pending Klaim, Rawat Jalan, Rekam MedisAbstrak
Pelayanan kesehatan melalui Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) menuntut rumah sakit untuk mengelola proses klaim BPJS Kesehatan secara akurat dan tepat waktu, karena keterlambatan atau pengembalian klaim dapat berdampak pada keberlangsungan operasional rumah sakit. Salah satu unit yang berperan penting dalam proses tersebut adalah Unit Casemix, yang bertanggung jawab dalam pengelompokan diagnosis dan tindakan medis serta pengajuan klaim berdasarkan ketentuan BPJS Kesehatan. Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis penyebab terjadinya pengembalian berkas klaim pasien BPJS Kesehatan pada pelayanan rawat jalan di Rumah Sakit Awal Bros Gajah Mada. Penelitian ini menggunakan metode kualitatif dengan pendekatan deskriptif, dengan subjek penelitian petugas Unit Casemix dan objek penelitian berupa berkas klaim pending BPJS rawat jalan. Hasil penelitian menunjukkan bahwa dari 47.317 berkas klaim rawat jalan periode Oktober–Desember 2024, sebanyak 5.911 berkas (11,11%) mengalami pending. Penyebab utama pending klaim meliputi ketidaklengkapan dokumen persyaratan, ketidaktepatan pengkodean diagnosis dan tindakan medis, permasalahan episode pelayanan, serta ketidaksesuaian antara rekam medis dan hasil pemeriksaan penunjang. Kesimpulan penelitian ini menunjukkan bahwa kelengkapan berkas dan ketepatan pengkodean memiliki peran penting dalam kelancaran klaim BPJS Kesehatan, sehingga diperlukan peningkatan koordinasi dan ketelitian dalam proses pengelolaan klaim rawat jalan.
Unduhan
Referensi
Agiwahyuanto, F., Setyana, S., Prasetya, J., & Anjani, S. (2022). Tinjauan Penyebab Pengembalian Klaim Rawat Jalan Kasus Radiotherapy di RSUD Tugurejo Semarang Periode Mei ‑ Desember Tahun 2019. 7(2), 119–128.
Aulia, A., & Amri, U. (2024). Analisis Klaim Pending, Verifikasi dan Audit Pascaklaim Jaminan Kesehatan Nasional. 9(2). https://doi.org/10.7454/eki.v9i2.1132
Deharja, A., Rosita, A. I., Wijayanti, R. A., & Weka, M. (2022). Analisis Pengembalian Klaim BPJS Rawat Inap Dengan Metode PDCA di Rs Jember Klinik. 10(1).
Kemenkes. (2020). Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 3 Tahun 2020 tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia, 3, 1–80.
Yuli, E., Putri, R., Nugroho, R. H., Pamungkas, W. J., Studi, P., & Medis, D.-R. (2022). Analisis Penyebab Keterlambatan Verifikasi Klaim BPJS Pada Pembiayaan Pasien di Rumah Sakit Umum Mitra Paramedika. 13, 43–53.
